霉菌性阴道炎，经常犯病、治不好，怎么办？

霉菌性阴道炎诊治规范

“为什么这恼人的霉菌性阴道炎就找上了我？这按疗程治疗还反复发作！”

“坐在办公室，外阴瘙痒灼痛，真是让人如坐针毡，别人看着我在座位上扭来扭去，真是尴尬到了极点。”

为什么霉菌性阴道炎更偏爱你？为什么按时按量吃药仍不能摆脱阴道炎？

在第四届东方妇产科学论坛的妇产科感染分会场中，来自上海交通大学医学院附属第九人民医院的刘建华教授分享了《外阴阴道假丝酵母菌病诊治规范及相关问题》。

 这些都是霉菌性阴道炎 

外阴阴道假丝酵母菌病（vulvovaginal Candidiasis，VVC）名字也是经过了多次变迁，霉菌性阴道炎、外阴阴道念珠菌病等都是它的曾用名，它是由条件致病菌假丝酵母菌引起的一种常见、多发的外阴阴道感染，而且这致病的酵母菌可不止一种。

研究表明，我国VVC的主要致病菌仍为白假丝酵母菌，但由光滑假丝酵母菌所引起的VVC比例逐渐升高。

VVC又更偏爱生育期的妇女，这是因为处于生育期的妇女，她们体内雌激素水平高，雌激素升高后可以使阴道黏膜上皮细胞增生、黏膜变厚、阴道上皮细胞内糖原含量因激素水平升高而明显增加、阴道酸度增加，有利于假菌丝的生长并且转化为菌丝相，易于繁殖。

VVC发病率高、规范治疗率低且预后差、易复发、再感染。

 具有这些高危因素，VVC更喜欢你 

广谱抗生素的大量使用：耐药菌的产生；

菌种的变迁；
阴道冲洗：反复阴道冲洗破坏了阴道本身的自净作用，减少阴道有益乳杆菌数量；
雌激素：口服避孕药、糖尿病等；
妊娠：妊娠时，雌孕激素水平明显增加从而使个体的易感性增加；
其他：大量使用免疫抑制剂、免疫抑制性疾病、性传播、HIV感染、不良生活习惯、精神因素等。

 VVC诊断不规范，总复发！

研究对3173例下生殖道感染妇女治疗状况的临床调查发现，VVC患者规范化治疗的比例仅为7.2%！

怪不得这阴道炎总是挥之不去，原来问题出在了这里。那VVC的标准诊断流程又该如何走？

多项研究已得出结论，无法仅根据病史和体格检查就得出可靠的诊断，更准确诊断的还需要依靠实验室检查（如湿片法、涂片法、培养法、DNA探针、PCR法等）。

虽然临床实践中显微镜检被认为是标准，但在酵母菌的敏感性只有大约50%，且其会错过很大比例的症状性VVC患者。在评估前的自我治疗也使医务人员更难在显微镜下见到酵母菌。

图为评分标准。

评分＞7分，为重度VVC。

 为什么VVC总治不好，这些原则做到了吗？

阴道用药和全身用药各有利弊，前者价廉；全身吸收低；安全、孕妇可用。后者方便；月经期、出差、复杂性VVC等适用；消化道反应、肝毒性等副作用、孕妇禁用。

1.单纯性VVC

2.重度VVC

3.妊娠期VVC

4.复发性VVC

RVVC巩固治疗中出现症状和病原体阳性或强化治疗后症状持续真菌检查不转阴则应该真菌培养+药敏；更换抗真菌药；口服+阴道用药同时进行。

 谈不腻的纠缠——阴道微生态和阴道炎 

阴道感染的本质是微生态失衡的结果，阴道中任何一种微生物（常驻或过路）过度增殖导致阴道微生态改变，都可能导致阴道感染。所以VVC的治疗要点就是恢复阴道微生态平衡，降低复发。

传统治疗中，仍有一定的缺陷。所以对于阴道感染，除了按照诊治指南进行针对病原微生物的药物治疗外，还应该通过应用各种黏膜修复剂帮助修复阴道黏膜，应用阴道微生态制剂恢复以有功能的乳杆菌为主的弱酸性环境，促进阴道微生态的平衡和免疫调节，减少阴道感染的反复发作。

故遵循抗炎——修复——恢复微生态治疗原则，能使得阴道炎症得到更好的解决。

那外源性阴道益生菌应用又有哪些注意事项？

• 乳杆菌活菌苗可与抗真菌药同时应用；

• 可与甲硝唑同时应用；

• 不可与氨基糖苷类、大环内酯类、β-内酰胺类同时应用；

• 重度VVC急性期不建议阴道内应用；

• 可于月经后阴道内应用，10天为1疗程；

• RVVC巩固治疗期间可用3-6疗程；

• 口服乳杆菌（罗伊氏、鼠李糖）也可用于阴道益生菌度恢复。
  

 治疗后不忘随访 

不是按照疗程用完药就没事了，治疗后随访十分重要！

对于VVC在治疗后7-14d和下次月经后进行随访，包括症状、体征检查和真菌学检查，症状体征消失，2次真菌学检查均阴性，为治愈。

RVVC需在巩固治疗结束后7-14d、1个月、3个月和6个月各随访一次，在3个月、6个月（建议在月经后）随访时进行真菌培养，症状体征消失及两次真菌培养检查阴性，为治愈。

值得注意的是，RVVC停止治疗后仍有30%-50%会复发，对于再复发患者要重新寻找易感因素，按RVVC的治疗原则再次进行治疗。

 外阴清洗和会阴卫生也要注意 

阴道冲洗该不该使用？怎样才合理？

阴道微生态平衡由阴道解剖结构、局部免疫系统、内分泌调节系统及阴道菌群共同构成。任何一个环节的破坏，都可能导致阴道疾病的发生，阴道冲洗就是最常见的外界干预措施。

研究表明，阴道冲洗会加重菌群失衡，不利阴道微生态恢复。

不过VVC发病期阴道冲洗不是绝对禁止的，1-2次反而有益处，但经常阴道冲洗的习惯应当祛除：

• 阴道炎症时，适当的冲洗有利于快速解除症状；

• 严重阴道炎症急性期的阴道冲洗，会造成损伤；

• 外阴清洗，有利于外阴症状缓解，可减少尿道上行性感染。

会阴环境也会影响VVC的治疗？

对，会阴部卫生在VVC治疗中十分重要。RVVC患者及性伴内裤要消毒处理，或用一次性内衣；性生活前后要外阴清洗。这些卫生小习惯会影响治疗的效果。

总结

1.诊治不规范可致VVC易复发、病原体耐药性升高；
2.临床表现十分重要，实验室检查有局限性；
3.充分关注真菌培养，了解真菌培养的不足；
4.频繁阴道冲洗干扰阴道微生态失衡的恢复；
5.恢复阴道微生态具有重要意义；
6.复杂性VVC治疗要个体化，进行病因治疗。

本文首发：医学界妇产科频道

报道专家：上海交通大学医学院附属第九人民医院  刘建华

本文整理：布丁

责任编辑：唐颖

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